Consultation et Inscription
1
Prestataires:
Coordonnées
2
Informations
du logiciel
3
Informations
supplémentaires,
CG et contrat
4
Récapitulatif,
contrat
5
Conclusion et
confirmation
Type de prestataire
*
-- Veuillez sélectionner --
EMS
Pharmacie
Cabinet médical
Formation professionnelle IV
Chiropractie
Ergothérapie
Conseils nutritionnels
Sage-femme
Thérapeutes / médecins complémentaires
Logopédie
Technologie médicale
Physiothérapie
Psychothérapie
Spitex
Fondation
Dentiste
Autres
Veuillez sélectionner le type d'inscription
Entreprise
*
Veuillez saisir votre entreprise
Civilité / titre
Prénom
*
Veuillez saisir votre prénom
Nom
*
Veuillez saisir votre nom
Adresse 1
*
Veuillez saisir la rue
Adresse 2
NPA
*
Veuillez saisir le NPA
Localité
*
Veuillez saisir la localité
e-mail
*
Veuillez saisir une adresse e-mail valide
Tel
*
Veuillez saisir une adresse tel valide
Fax
Facture à l'adresse indiquée
Facture à une autre adresse
Entreprise
Civilité / titre
Prénom
*
Veuillez saisir votre prénom
Nom
*
Veuillez saisir votre nom
Adresse 1
*
Veuillez saisir la rue
Adresse 2
NPA
*
Veuillez saisir le NPA
Localité
*
Veuillez saisir la localité
E-mail
*
Veuillez saisir une adresse e-mail valide
Not allowed "<" and ">" characters
*
Champs obligatoires
L?inscription pour le décompte électronique des prestations MediPort est également possible comme type de prestataire « Autres ».
Nos conseillers réjouissent de vous renseigner. Cliquez sur « Poursuivre » et inscrivez votre numéro de téléphone, nous vous rappellerons.
